Zgłoszenie stanu wodomierza

Imię i nazwisko (lub nazwa firmy) *

Adres (ulica, nr domu/nr lokalu) *

Miejscowość *

Kod klienta (z faktury) *

E-mail *

Data wykonania odczytu *

Wodomierz główny - numer *

Wodomierz własny - numer

Wodomierz własny - wskazanie

Wodomierz dodatkowy - numer

Wodomierz dodatkowy - wskazanie

Komentarz